Assurance entreprise

Pour obtenir une soumission d’assurance entreprise sans obligation de votre part, veuillez remplir le formulaire suivant et nous le faire parvenir. Nous communiquerons avec vous avant la fin du deuxième jour ouvrable suivant. Veuillez noter que nous ne pouvons servir que les résidents de l’Ontario (Canada).

Permettez-nous de faire votre connaissance...

Veuillez noter qu’il faut répondre à toutes les questions pour que nous puissions vous donner une soumission juste.

Nom :

Adresse :

Ville :

 

Province :

    Code postal : 

Téléphone :

Courriel :

Un assureur vous a-t-il déjà refusé ou résilié une assurance ?

 

Oui Non

Détenez-vous une police auprès d’un autre assureur ?

 

Oui Non

Dans l’affirmative, quel est le nom de la compagnie d'assurance ?

 

Numéro de police :

 

Si la soumission vous plaît, à quelle date la garantie doit-elle entrer en vigueur ?

 

jj
mm
aaaa

Décrivez-nous votre entreprise...

Type d’entreprise :

Type produit/service :

Depuis combien d’années l’entreprise est-elle en activité ?

Ventes annuelles :

Pourcentage des ventes à l’extérieur du Canada :

Pourcentage des ventes aux États-Unis :     en Europe :     Ailleurs :  

Nombre d’employés :

Votre entreprise est-elle assurée ?

Oui Non

Veuillez nous fournir une description détaillée des
activités de l’entreprise.


Décrivez-nous le bâtiment...

Quand a-t-il été construit :

Type de bâtiment :

Est-il muni d’extincteurs automatiques à eau :

Oui Non

Les murs sont en :

Les planchers sont en :

Le toit est en :

Si le bâtiment date de plus de 20 ans,
les éléments suivants ont-ils déjà été réparés ou remplacés :

Chauffage (fournaise)
Toit
Installation électrique
Plomberie

Un dispositif de sécurité est-il installé ?

Si oui, est-il :

Votre entreprise est-elle située à moins de :

Garanties et franchises

Veuillez indiquer les garanties dont vous bénéficiez en ce moment. Vous les trouverez dans votre police d’assurance actuelle. Lorsqu’une partie n’est pas applicable, veuillez la laisser en blanc ou taper « s.o. ». Si vous n’êtes pas certain d’une réponse, veuillez l’indiquer dans la partie Remarques au bas de l’écran.

Garanties de base

Montant pour le bâtiment :

 

  $

Montant pour le stock :

 

  $

Montant pour l’équipement :

 

  $

Montant pour la responsabilité civile :

 

Franchise :

 

Vous trouverez ci-dessous des garanties facultatives. Plusieurs de nos polices multirisques pour les petites entreprises comprennent ces garanties. Cependant, les limites de garantie peuvent être différentes de celles de votre police actuelle. Lisez attentivement votre police pour vous assurer que notre soumission reflète vos garanties existantes. Indiquez dans la section Remarques tout renseignement autre que ceux demandés ci-dessous.

Garanties facultatives

Pertes d’exploitation :

 

  $

    Bénéfice brut - Formule étendue :

 

  $

    Bénéfice brut - Formule standard :

 

  $

    Frais supplémentaires :

 

  $

Enseignes extérieures/Signalisation extérieure :

 

  $

Outils :

 

  $

Glaces extérieures :

 

Oui Non

Bris des machines :

 

Oui Non

Réclamations

 

Type de sinistre

Date du sinistre
mm      aaaa 

1.

        

2.

        

3.

        

Remarques :

Vos renseignements personnels

En soumettant ce formulaire, vous nous autorisez à recueillir, utiliser ou divulguer les renseignements personnels qui y figurent, aux fins de l'établissement de la soumission. Cette autorisation s'applique également aux renseignements supplémentaires que nous obtenons sur vous et sur les autres bénéficiaires inscrits à partir des informations que vous nous avez divulguées (par exemple, en confirmant vos antécédents de sinistres ou en vérifiant votre dossier de conduite automobile auprès des organismes compétents). Vous confirmez également, en soumettant ce formulaire, avoir obtenu l'autorisation des bénéficiaires y inscrits nous autorisant à recueillir, utiliser ou divulguer les renseignements personnels qui les concernent et qui s'y retrouvent, aux fins de l'établissement de la soumission. Le fait de soumettre ce formulaire ne constitue pas une proposition d'assurance. Accordez-vous cette autorisation ?

Oui   Non

Merci d’avoir pris le temps de remplir ce formulaire. Si vous cliquez sur « Soumettre » ci-dessous, nous communiquerons avec vous avant la fin du deuxième jour ouvrable suivant. Notre soumission comprendra les garanties que vous avez choisies. Nous indiquerons également le coût de certaines garanties facultatives souvent demandées par les clients.

* L’assurance est offerte sous réserve de la politique de l’assureur en matière de souscription.