Formulaire de suppression d'un véhicule

Le présent formulaire vous permet de supprimer un véhicule de votre police. Il concerne principalement les véhicules utilisés à des fins personnelles.

Pour votre sécurité, tout changement demandé à votre police n'entrera en vigueur qu'au moment où nous vous aurons contacté pour confirmer la date effective ainsi que la nature du changement. Ceci vise à protéger vos couvertures existantes, dans l'éventualité où de l'information ou des garanties additionnelles seraient nécessaires pour compléter votre demande.

Données personnelles

Nom de l'assuré (des assurés)
(tel(s) qu'indiqué(s) sur votre police)   

1^er assuré désigné :

2^e assuré désigné :

Votre mode de communication préféré pour des renseignements ou un suivi :
 

Courrier électronique

Téléphone

Nous acceptons des modifications uniquement de la part des titulaires de la police.
Veuillez cocher la case d'autorisation avant de remplir le reste du formulaire :

 Je suis le titulaire de la police et je suis autorisé à soumettre ces modifications.

Avertissement

Adresse électronique :

N^o tél. (jour) :

Indicatif 204 250 289 306 403 416 418 450 506 514 519 604 613 647 705 709 780 807 819 867 902 905      poste: 

N^o tél. (résidence) :

Indicatif 204 250 289 306 403 416 418 450 506 514 519 604 613 647 705 709 780 807 819 867 902 905   

Véhicule

Marque :

Année :

Modèle :

Si vous avez plus d'un véhicule, la suppression de ce véhicule
modifiera-t-elle la façon dont les autres véhicules sont utilisés?

 NonOui

Quand cette modification prend-elle effet?   

(jj / mm / aaaa)

Compagnie

Si autre, précisez

N^o de la police d'assurance

Choisir ING Assurance ING Novex Autre